Nom de famille __________________________________

Prénom __________________________________

Adresse ____________________________________________________________

App. _______

Ville ______________________________________

Province ______________

Code Postal __________

Courriel __________________________________________________

Téléphone au domicile :	( _____ ) _____ - _________
Téléphone au travail :	( _____ ) _____ - _________
Téléphone portable:	( _____ ) _____ - _________
Télécopieur:	( _____ ) _____ - _________

Je suis déjà bénévole : Donneur de sang Plasma Plaquettes Organisateur de collecte Aide bénévole de collecte

Je souhaite offrir mes services à titre de bénévole: Membre d'un comité organisateur de collecte Promoteur du don de sang dans ma région Aide bénévole lors des collectes Autres: Spécifier        ________________________

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Date: ____________________

Je désire faire un don au Fonds ABDS au montant de : _________$